En este artículo vamos a hablar de las ventajas en inconvenientes de la llamada terapia psicológica virtual-online o eTherapy, algo cada vez más común y normalizado en el presente siglo.
Terapia Virtual / eTherapy: Consideraciones éticas
En general cabe destacar que las principales Asociaciones Profesionales en el ámbito de la Psicología Clínica han mostrado su preocupación por desarrollar guías y adaptaciones de sus códigos deontológicos específicas para la práctica de la psicología clínica a través de las nuevas tecnologías si bien tras su análisis podemos afirmar que en la mayoría de los casos se encuentran todavía en fase de discusión o se muestran obsoletas.
Bien porque se formularon hace más de diez años y no han sido revisadas por citar algunos, o bien porque su enfoque responde a tecnologías concretas, las cuáles rápidamente han sido sustituidas por otras nuevas.
Otro de los problemas relacionados con la aplicabilidad de los códigos éticos al mundo virtual es la globalidad de este entorno.
Terapeutas y pacientes pueden ser (y de hecho son) de diferentes países y, si bien en principio debería adscribirse a la ley y al código deontológico del país en el que el profesional tiene licencia para ejercer su actividad clínica o de counselling, éstas presentan una la alta variabilidad de los requisitos tanto para ejercer como en relación a las buenas prácticas definidas para el desarrollo de la terapia virtual.
No obstante, el esfuerzo por integrar las nuevas tecnologías y la práctica de la terapia virtual en su ámbito de actuación existe en la mayor parte de las asociaciones nacionales y, pese a las dificultades anteriormente expuestas, casi todas las asociaciones profesionales internacionales han desarrollado su guía ética en relación a la terapía virtual (basadas en su propio código deontológico) o están en su proceso de elaboración o revisión.
A título ilustrativo haremos referencia al Ethical guigelines for psychologists providing psychological services via electronic media desarrollado por la Canadian Psychological Association y aprobado en junio de 2006 (y cuya revisión estaba prevista ser publicada en marzo de 2011, si bien todavía no ha sido publicada).
El mismo define su marco de alcance a los servicios ligados a un contrato entre un psicólogo y un paciente, excluyendo del mismo las páginas divulgativas o informativas y establece que los principios definidos en la guía intentan huir de vinculaciones a tecnologías específicas así como que deben ser interpretados en relación y conjuntamente con el código deontológico del país, mucho más exhaustivo y de aplicabilidad general.
Los principios que estructuran el contenido de esta guía ética para servicios a través de medios electrónicos son:
- Principio I: Respeto a la dignidad de las personas
- Principio II: Responsabilidad en el cuidado prestado
- Principio III: Integridad de las relaciones
- Principio IV: Responsabilidad social
En lo que se refiere a España, no hemos encontrado ninguna referencia explícita a la terapia virtual en el Código Deontológico del Colegio Oficial de Psicólogos (COP). Por tanto, hemos de entender que en España la práctica de la terapia virtual debe estar guiada por la mejor interpretación que los profesionales de la psicología hagan del mismo a través de los canales virtuales.
Basados en el análisis de 185 páginas dedicadas a la psicología clínica a través de Internet en España, destacan que en la mayor parte de los casos los profesionales están correctamente identificados, así como incluían otra serie de contenidos que permitían adquirir una mayor información de los posibles clientes en relación a la terapia virtual bien a través de contenidos de calidad en la misma página, bien a través de enlaces a otras páginas web o bien facilitando canales de contacto para ampliar la información.
Terapia OnLine / eTherapy: Ventajas e inconvenientes
El análisis de los artículos, estudios, servicios ofertados en Internet en relación al desarrollo de terapia psicológica a través de Internet u otros canales virtuales nos ofrece una pluralidad de visiones a favor y en contra de la terapia virtual.
Encontramos profesionales que critican abiertamente la posibilidad del desarrollo de un terapia clinica de calidad a través de estos canales, estudios que muestran los éxitos o dificultades de la terapia online, como es lógico, los profesionales que ofrecen este tipo de servicios ponderan muy positivamente sus ventajas y minimizan o simplemente no hacen referencia a sus desventajas.
Lo cierto es que, al igual que no todas las corrientes psicológicas encajan con todo tipo de pacientes (unos optan por la terapia cognitivo- conductual, mientras que otros se sienten más cómodos con el psicoanálisis u otros prefieren el contacto más cercano de las terapias humanistas o sistémicas) y que no todas las herramientas son las más indicadas para resolver según que tipos de patologías, podemos afirmar que la terapia virtual posee unas características propias que, al igual que otro tipo de métodos terapéuticos, pueden encajar mejor o peor con según que pacientes, así como con según que patologías.
En otras palabras, no tenemos claro si existen unas ventajas o desventajas intrínsecas de la terapia virtual, sino que el que estas se constituyan en ventaja o desventaja dependerá tanto del perfil del paciente, del perfil del terapeuta y de la tipología de la patología a tratar. No obstante, a continuación presentamos un resumen de las principales ventajas y desventajas referidas en las diferentes páginas webs consultadas.
Ventajas de la terapia virtual
A continuación presentamos las principales ventajas a las que se hace referencia cuando hablamos de terapia virtual. Entre ellas podemos destacar las siguientes:
a) Accesibilidad: Facilita el acceso a la terapia a un mayor número de personas que sin esta modalidad no podrían acceder a la misma. En este sentido se hace referencia principalmente a dos tipologías de clientes:
- Aquellos que no tienen acceso por motivos de localización geográfica: personas que viven en lugares remotos, aquellos que no tienen accesibilidad a gabinetes o asistencia psicológica en su área de referencia, los que requieren participar en terapias o grupos de terapia específicos para los que no existe un especialista en su ámbito geográfico.
- Aquellos que no tienen acceso por sus características personales: Personas con minusvalías físicas que les impiden la movilidad, personas con horarios laborales o personales complejos, personas con deficiencias auditivas, personas con una elevada movilidad geográfica, etc.
En definitiva, el acceso a la terapia a un mayor volumen de población, sobre todo en países menos desarrollados o con escasez de personal cualificado.
Patologías específicas que le impidan o dificulten al cliente acudir b) a la consulta del psicólogo, como agorafobia, fobia social, déficit de conductas asertivas, …, así como puede favorecer la autorrevelación y que determinadas personas se abran emocionalmente más fácilmente sin la presencia física del terapeuta.
c) Preferencia del cliente por este canal: Ya sea por cuestiones de anonimato o por afinidad a esta vía o entorno específico para desarrollar la comunicación y establecer la relación terapéutica.
d) Continuidad y seguimiento terapéutico: La terapia virtual facilita la continuidad de la terapia frente a cambios en las condiciones de contexto del cliente (mudanza, horarios, baja, embarazo o maternidad, laboral, …), así mismo facilita el seguimiento terapéutico sin necesidad de citas predeterminadas, de acuerdo con las necesidades del cliente y posibilita un aumento de la frecuencia de los contactos (aunque sean estos de menor intensidad).
e) Flexibilidad del medio para desarrollar terapias que requieran múltiples herramientas o formatos: Encuestas o test, relación sincrónica cara a cara a través de chat o videoconferencia, relación asincrónica a través de email, terapia grupal a través de foros, …
f) Facilita la información y el desarrollo de consultas o aclaraciones sencillas por parte de los clientes o potenciales clientes.
g) Facilidad de archivo y análisis: La característica digital del medio facilita la posibilidad de archivar y conservar íntegramente el proceso terapéutico desarrollado, así como un análisis más exhaustivo del mismo por el terapeuta
h) Adecuación a determinadas escuelas de psicología clínica, como las de orientación cognitiva, donde el análisis del componente verbal y escrito tiene un especial valor.
i) Menor coste. Una ventaja repetida hasta la saciedad es que la terapia virtual tiene un menor coste para el usuario. Este punto no hemos podido comprobarlo en las webs analizadas ya que en su mayoría no publican el coste del servicio, pero la lógica nos invita a pensar que si la herramienta es la videocondeferencia, el tiempo de dedicación del profesional es el mismo y no parece lógico que el precio de la hora de sesión varíe significativamente frente a una sesión presencial.
Otro tema son las terapias basadas en email, test, autoevaluación, … en las que podrían encontrarse costes menores, aunque cualitativamente no son comparables a las terapias convencionales.
Si parecen claros los ahorros en los tiempos y costes de desplazamiento por parte del cliente.
En resumen: en nuestra opinión, es una ventaja comunicada pero no verificada y que en cualquier caso estaría más asociada a los costes de desplazamiento. No obstante es acorde con la imagen extendida y no siempre cierta de que Internet equivale a “más barato”.
j) Eficiencia en la gestión del tiempo para el terapeuta: Si bien este punto no lo encontramos especificado en la mayor parte de las páginas consultadas, parece que se puede deducir que la asincronía permite al terapeuta gestionar mejor su carga de trabajo y, adicionalmente, determinados test, autoevaluaciones, ejercicios terapeúticos pueden ser desarrollados directamente por el cliente sin la necesidad de la presencia del terapeuta que se limitará a supervisar o analizar los resultados, lo que también supondría un ahorro de tiempo o la posibilidad de que el terapeuta se centre en las actividades de mayor valor añadido.
En resumen, podríamos destacar que la mayor parte de las ventajas identificadas hacen referencia a una mejor adaptación a las particularidades y necesidades del cliente, si bien no de todos los clientes sino de aquellos con unas características personales o contextuales particulares.
Desventajas de la terapia virtual
Las desventajas mencionadas en las diferentes webs, artículos y estudios analizados en Internet podrían ser estructuradas en tres grandes grupos.
Aquellas que hacen referencia a la ausencia de las garantías mínimas para el cliente, las que se centran en la inadecuación del canal para el desarrollo de la terapia propiamente dicha y, por último, a problemas o dificultades más operativas en relación a requerimientos y ajustes que exige la terapia virtual frente a la terapia convencional.
No obstante, las desventajas o dificultades son mencionadas en muchos páginas, pero a su vez se cuestiona su veracidad en otras muchas. Por lo tanto, no sabemos si las desventajas que aquí se presentan son reales o absolutas, son un mito o simplemente son la expresión de la inadaptación de determinados terapeutas a este nuevo medio o herramienta terapéutica.
De acuerdo con la estructura anteriormente descrita, entre las principales desventajas a las que se hace referencia cuando hablamos de terapia virtual podemos destacar las siguientes:
1.- Ausencia de garantías
a) Seguridad de las comunicaciones y confidencialidad. Este es sin duda el punto más destacado. Cumplir con los requerimientos que exigiría la LOPD en relación a la salvaguarda de la confidencialidad de la información relativa a aspectos personales y relacionados con los temas de la salud requieren niveles máximos de seguridad tanto en las comunicaciones (encriptación, …) como en el archivo de la documentación en formato electrónico.
Aspectos que no en todas las webs analizadas hemos encontrados resueltos correctamente.
b) Ausencia de cobertura legal y administrativa: El carácter global de Internet dificulta el control tanto de los organos administrativos de los Estados como de las asociaciones de profesionales nacionales en tanto que, la prestación de estos servicios queda fuera del alcance del control administrativo de homologación de los títulos, licencias para ejercer la practica terapéutica, aplicación de códigos deontológicos, cobertura de los seguros, que excluyen de sus coberturas este tipo de actividad.
A esto se une la dificultad de los clientes para comprobar la veracidad de la información relativa al profesional incluida en su perfil profesional.
2.- Inadecuación del canal para la terapia clínica
c) Dificultad para establecer una adecuada relación terapeútica, basada en el compromiso mutuo que se ve fuertemente mediatizada por el medio, el cual, de acuerdo con muchos detractores, no favorece este compromiso que en ningún caso es equiparable al de una relación personal.
De acuerdo con Bermejo Mercader, A. (2001) “los mandamientos rogerianos de congruencia, empatía y aceptación incondicional tendrían dificultad de establecerse en una comunicación por mensajes escritos y requieren un buen dominio del lenguaje y de la comunicación escrita emocional”.
En este sentido para algunos pacientes la invisibilidad del terapeuta puede generar ansiedad, sentimiento de perdida en el proceso, aislamiento o soledad en vez de acompañamiento, que es lo propio de una relación terapéutica.
d) Ausencia de comunicación no verbal y ausencia de espontaneidad y naturalidad en la comunicación son también otras de las desventajas manifestadas hacia el desarrollo de las terapias virtuales.
Por supuesto, esto tiene mayor aplicabilidad a las terapias desarrolladas mediante comunicación escrita que no a las desarrolladas por videoconferencia y dependerá en gran medida de las capacidades de comunicación escrita tanto del terapeuta como del paciente.
e) Dificultad de control sobre lo comunicado al paciente, así como dificultad para la evaluación y control de las reacciones del paciente. De nuevo nos encontramos con elementos relacionados con la comunicación no verbal, así como sobre el control de la recepción por parte del cliente de los mensajes del terapeuta, que como toda comunicación y, en mayor medida la escrita, siempre contiene un cierto grado de ambigüedad o capacidad interpretativa por parte del receptor, lo que principalmente en el caso de la comunicación escrita, queda fuera del control del terapeuta.
f) Inadecuación para determinadas patologías. Este quizás sea uno de los puntos más discutidos y rebatidos por los estudios, como veremos más adelante. Sin embargo es generalizada la advertencia de que este tipo de terápias no son adecuadas para el tratamiento de trastornos considerados graves o muy graves, como esquizofrenia, depresión mayor, anorexia, etc.
En nuestra opinión y a la luz de los estudios, la manifestación de esta dificultad responde a la necesidad de los terapeutas de control y comfort en relación a posibles crisis del paciente y a cierta desconfianza todavía en este medio de realizar la terapia todavía en una fase incipiente.
g) Inadecuación para determinadas corrientes o escuelas psicológicas. En este sentido nos hemos encontrado principalmente la oferta de servicios terapéuticos de la escuela cognitivo-conductual, lo que coincide con las conclusiones del estudio realizado por Vallejo y cols. (2007) sobre la práctica terapeútica online en España.
Parece lógica la dificultad expresada por muchos terapeutas humanistas, entre ellos García Higuera, J.A., para el desarrollo de la terapia de acuerdo con los cánones de esta escuela. Más sorprendente puede ser la ausencia entre las páginas analizadas de profesionales de la escuela psicoanalítica, ya que Freud fue pródigo en desarrollar relaciones terapeúticas epistolares.
h) Dificultad de implementación del tratamiento, por falta de capacidad para motivar adecuadamente al cliente, dificultad del seguimiento, la aplicación de determinadas estrategias terapéuticas, lo que en el fondo viene a ahondar en la adecuación de la terapia virtual a determinadas patologías o escuelas psicológicas.
i) Capacidad de respuesta a situaciones críticas y la prevención del suicidio. Al igual que hemos apuntado en relación a las patologías, la mención a esta limitación es generalizada.
No obstante, existen estudios que ponen claramente en cuestión que sea una realidad, más bien todo lo contrario, así como la capacidad de responder a situaciones críticas en la terapia convencional sin canales no presenciales como es el teléfono.
3.- Dificultades operativas
j) Derivadas de la asincronía. Principalmente para determinados pacientes o en determinadas fases del proceso terapeútico, en los que éste percibe casi como una exigencia la inmediatez o cuasi inmediatez de la respuesta.
Este problema se puede ver agrabado por los diferentes husos horarios en los que se pueden encontrar terapeuta y paciente lo que sin duda significará una mayor dilación en las respuestas.
k) Derivadas de las diferencias culturales. Si bien no lo hemos encontrado mencionado explicitamente, parece claro que el alcance global de la terapia virtual puede presentar diferencias culturales difíciles de resolver.
La más obvia es la diferencia idiomática, no sólo por ser estos diferentes sino por las diferentes formas de expresión y matices entre culturas que usan una misma lengua. Pero no menos importante son las diferencias socioculturales, que sin duda afectan a la realidad del paciente y que en un contexto global pueden ser difíciles de conocer, entender y, por tanto, incorporar al proceso terapéutico.
l) Requerimiento de conocimiento y confort con el entorno tecnológico. Parece claro que para que la terapia virtual pueda tener lugar es imprescindible que tanto terapeuta como cliente se encuentren confortables con el entorno virtual, tome este la forma que tome (vídeo, audio, texto, …) y requiere a su vez un mínimo dominio de las nuevas tecnologías así como accesibilidad a las mismas.
m) Capacidad de comunicación escrita adecuada al medio. En este sentido es importante que tanto terapeuta como cliente tengan una adecuada habilidad de comunicación escrita.
Así mismo, el terapeuta debe desarrollar nuevos skills y sensibilidad en relación al dominio del lenguaje y de la comunicación escrita emocional, así como flexibilidad para manejar diferentes lenguajes de comunicación de video, chat/email o audio, en todos los casos en su modalidad sincrónica o asincrónica.
Contraste empírico a la luz de los estudios realizados
Ya hemos adelantado al inicio de este artículo que en nuestra opinión gran parte de las ventajas y desventajas identificadas estás relacionadas principalmente con el perfil personal y los conocimientos y capacidades asociados al terapeuta y al paciente, más que a la potencialidad del medio en si mismo.
La terapia virtual requiere nuevas capacidades y un modo de trabajar distinto que son los que en definitiva van a establecer la idoniedad o no de este medio para una relación concreta entre cliente y terapeuta.
La terapia virtual es una realidad incipiente pero no cabe duda que terminará por consolidarse al igual que lo han hecho los servicios eHealth. De acuerdo con Riper, H. y Smit, F. actualmente el 60% de los paises (que representan el 80% de la población mundial) tienen activos algún programa de eHealth.
En relación a las desventajas identificadas en relación a la inadecuación del canal para el desarrollo de terapias clínicas, la mayoría de las mismas han sido refutadas por estudios clínicos accesibles online.
Así encontramos varios estudios que hacen referencia al tratamiento exitoso de trastornos severos como la bulimia, la anorexia, depresiones mayores, drogodependencia y esquizofrenia. Así mismo, Reino Unido ha aprobado dos programas de psicoterapia virtual para tratar tanto trastornos depresivos (Beating the Blues) como trastornos de ansiedad (Fear Fighter) (Riper, H. y Smit, F.)
Por explicitar un caso, de acuerdo con el artículo de De Martos, C. (2012), el Wihelmina Children’s Hospital ha desarrollado el programa FITNET para el tratamiento del síndrome de fatiga crónica en adolescentes a través de Internet con un grado de éxito muy superior al grupo de control que siguió la terapia presencial.
El 85% dejo de sufrir fatiga grave (frente al 27% de la presencial), el 78% tenía una función motora normal (frente al 20% del grupo de control) y el 75% logró asistir al colegio con asiduidad (frente al 16% que siguieron la terapia presencial.
En relación a la capacidad para dar respuesta a situaciones críticas o la prevención del suicidio, existen multiples programas de ayuda en Internet para dar soporte a personas en situación crítica de suididio como Samaritans (www.samaritans.org) que en el año 2000 recibió más de 37.000 emails solicitando apoyo emocional en situación de crisis vital, o el Servicio Israelí de Crisis Online , SAHAR (www.sahar.org.il), entre otros.
Citando algún caso en España, nos referimos a los resultados expuestos por Emperador Herrero, L. en relación a la terapia on-line basada únicamente en email y realizada a través del portal www.psicoconsulta.com durante más de un año y medio.
De acuerdo con el grafico 1, el 81% de las intervenciones se finalizaron exitosamente, bien en una única consulta (32%), bien por decisión propia del cliente (29%) o bien por acuerdo entre cliente y terapeuta (19% de los casos), con tan sólo un 10% de recaidas en el seguimiento realizado a los 6 meses de finalizar la terapia online.
Otra forma de analizar las posibles desventajas o dificultades de la terapia online es el análisis de los motivos de abandono de la terapia online. En este sentido, el gráfico 2 representan los principales motivos de abandono en un estudio sobre el tratamiento asistido a través de Internet para trastornos de pánico (Shandley, K. et al. 2008).
La tasa total de abandono fue del 42% y, de acuerdo a las causas aducidas por los pacientes estas responden principalmente a cuestiones de carácter personal (18%), Inicio terapia presencial o curación (9%), Dificultades con el medio tecnológico (7%), encaje con el especialista (5%) o problemas culturales relacionados con el idioma (2%).
En definitiva, principalmente responden a cuestiones operativas y de caracter personal y no a razones ligadas con las garantías requeridas o relacionadas con el ámbito terapéutico propiamente dicho.
Para finalizar citaremos las conclusiones de un estudio realizado por Schneider (1999 en Bermejo Mercader, A. 2001) en el que evaluó las diferentes alternativas de comunicación terapeútica (presencial, sólo audio y audio y video) determinando que cualquiera de las tres condiciones es significativamente mejor que el no tratamiento sin encontrar diferencias significativas entre las tres formas de intervención salvo el número de abandonos, que era mayor en las condiciones tecnológicas (lo que es consecuente con el estudio realizado por Shandley, K. et al. 2008, expuesto anteriormente) y la relación entre el nivel de confort con las condiciones tecnológicas y los resultados de la terapia.
Lo que profundiza en el carácter tremendamente personal de la idoneidad de la terapia virtual frente a cualquier otro tipo de cuestiones.
